أقر مجلس إدارة المؤسسة العامة السورية للتأمين  تعرفة جديدة لبوليصة التأمين الصحي الفردي والجماعي للعاملين في جهات القطاع الاقتصادي.
وأوضح  مدير عام  المؤسسة المهندس إياد زهراء  ان هذا القرار  اتخذ خلال اجتماع مجلس ادارة المؤسسة الاخير في 21 الشهر الجاري باعتماد  التعرفة الجديدة, و المتضمن تقسيم العقود إلى مجموعات وفق التغطيات والشرائح العددية المكونة لكل عقد على حدا, وذلك من خلال الاستعانة بقاعدة البيانات والأرقام الموجودة للمؤسسة والتي تشكل حصيلة تجربتها في مجال التأمين الصحي، إضافة إلى الدراسات المقدمة من شركات إدارة النفقات الصحية وقاعدة البيانات التي تمتلكها.
أما بالنسبة للتغطيات داخل المشفى وفقاً للتعرفة الجديدة، أكد مدير عام المؤسسة أنه تم اعتماد نظام الشرائح العمرية، حيث إن لكل شريحة سعراً، شريحة عمرية وشريحة عددية، وتم اعتماد مبدأ الشريحة العمرية أساساً للانطلاق مع تحميل العقد نسبة الأتعاب الإدارية ومصاريف الإدارة، أيضاً تم اعتماد آلية للانتقال من سقف تغطية إلى آخر، من خلال وضع المؤشرات والمحددات لكيفية الانتقال ورفع التغطيات المحددة، فعلى سبيل المثال: داخل المشفى 500 ألف ليرة، إذ أصبح في الإمكان رفع التغطية إلى 600 ألف وهكذا حتى 1,5 مليون ليرة وذلك وفق نسب ثابتة ومحددة، مع إشارته إلى اعتماد بعض المعايير المختلفة المرتبطة ببيئة عمل المشمولين بموجب بوليصة التأمين للعقد الاقتصادي ضمن الشرائح، على اعتبار أنه يوجد بعض المهن والصناعات مرتبطة بأخطار عالية ونسبة الأمراض فيها أعلى.
وبشكل طبيعي عندما يتم الانتقال من شريحة عمرية إلى شريحة أعلى فإن الزيادة ترتفع بشكل طردي، وهنا يؤكد المهندس الزهراء أن الزيادة غير متساوية لسبب أنه توجد حالة أمراض مزمنة على اعتبار أن نسبة 55 – 60% من حجم الإنفاق على التأمين الصحي هي للاحتياج الدوائي، ومع ارتفاع أسعار الأدوية خلال السنوات الماضية بشكل واضح عزز من ارتفاع حجم ذلك الإنفاق.
وفيما يتعلق بالشرائح العمرية، لفت المهندس زهراء إلى أنها تبدأ من عمر 14 يوماً وتصل إلى 70 عاماً، والشرائح العددية من فرد واحد إلى أكثر من 5000 فرد، في حين سقف التغطية يصل إلى مليون ليرة، أي أن كل جهة مؤمنة ليست من القطاع الإداري سيترتب عليها قسط مختلف بالاعتماد على الشرائح العمرية والعددية، وفي المقابل تتعدد الخدمات المقدمة من تكاليف الإقامة داخل المشفى، والعناية المشددة، والقبولات والعمليات الجراحية، وكذلك الإجراءات التشخيصية والعلاجية، والولادات الطبيعية والقيصرية، وقبول الحالات الإسعافية والاستشفائية والمعالجة الفيزيائية والبدائل الصناعية بقيت بسقف 100 ألف ليرة، موضحاً, والحديث لمدير عام المؤسسة, أن أي تعديل يطرأ على سقف التغطيات بناءً على طلب المؤمن له فإن ذلك سيرتب زيادة على القسط.
أما التغطيات خارج المشفى بالنسبة لعقود القطاع الاقتصادي، فتشمل, بحسب المهندس زهراء, العيادات والصيدليات والمخابر وغيرها، وسقف التغطيات يبدأ بـ 50 ألفاً وهناك 100 ألف ليرة أيضاً و 150 ألف ليرة أيضاً، وكل ما بين هذه السقوف مباح مقابل تعديل القسط وفق نسب ثابتة ومحددة، ولكن في الوقت الحالي حُددت الخدمات بشكل مضاعف لما هو محدد في بوليصة القطاع الإداري، وهي 8 زيارات للطبيب، ومخابر وأشعة فيزيائية 8 زيارات، و 8 وصفات للأدوية والمزمنة 12 وصفة دوائية مع وجود نسبة تحمل 10%، كما يمكن لبعض القطاعات أو المؤسسات وطالبي التأمين الذين يرغبون بأنواع معينة من التأمين من دون تحمل فذلك ممكن مقابل تغيير قيمة القسط.
وعلى حد تأكيد مدير عام المؤسسة, إن التعرفة الجديدة لعقود القطاع الاقتصادي تمت بناءً على دراسة سعرية موزعة حسب نوعية القطاعات، إضافة إلى دراسة أخرى مرتبطة بالتوزع الجغرافي، فتكلفة المؤمن له تختلف من محافظة إلى أخرى، والسبب في ذلك اختلاف درجة الوعي، وحالات سوء الاستخدام والخلل الذي يمكن أن يمارسه مقدم الخدمة الذي يختلف أيضاً من منطقة إلى أخرى، وعدم وعي بعض مقدمي الخدمة لأهمية مشروع التأمين الصحي وتالياً تنفيذ بعض العمليات غير المسموح له بها مثل العمليات الجراحية وعمليات القبول، فاليوم, بحسب المهندس الزهراء, لابد من الانتقال إلى حالة أكثر تخصصاً بعد اعتماد تعرفة طبية تخص قطاع التأمين مختلفة عن تعرفة وزارة الصحة وهو أمر مُشرع به للمؤسسة انطلاقاً من مراعاة بعض الاختلافات الحاصلة في تكاليف بعض الخدمات.
ويبقى الهدف من اعتماد التعرفة السعرية الجديدة حسبما أوضحه المهندس زهراء, هو دفع قيمة الخدمة المقدمة، وليس الربحية، فالمؤسسة لا تبحث عن الربحية كذلك لا تبحث عن الخسارة، والخسارة إن ظهرت ستكون بسبب سوء الاستخدام سواءً من حامل البطاقة أو من خلال مقدم الخدمة.. عن تشرين

طباعة